Concepto
Cirugía cuyo objetivo primario es curar o mejorar significativamente la diabetes mellitus tipo II (DMT2) en un paciente sin obesidad grave.
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Evidencias y antecedentes
A mediados de los años 90 del siglo XX empezó a evidenciarse que la cirugía de la obesidad implicaba una mejoría significativa de la diabetes de los pacientes (1). Un cirujano bariátrico, Buchwald (JAMA 2004), concluyó en su revisión sobre 22.000 pacientes operados que el 76% curan la diabetes, y un 85% mejoran significativamente (2). En función de la técnica el porcentaje de mejorías significativas/curaciones fue:
| cruce duodenal |
98% casos |
| bypass gástrico |
83% casos |
| banda gástrica ajustable |
50-73% casos (2,3) |
“Según este trabajo, se puede considerar que la cirugía constituye un buen tratamiento para la diabetes ... en el seno de la obesidad mórbida”. (1,2,3).
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Ventajas e inconvenientes de la cirugía bariátrica en el paciente diabético sin obesidad mórbida
Hay dos ventajas claras:
- El tratamiento se cumple sin errores (es como si el paciente hiciera una dieta perfecta y todos los días del año).
- El tratamiento mantiene la efectividad con el tiempo.
El tratamiento médico de la diabetes es seguido fielmente en no más del 50% de los pacientes (1).
“Pero la cirugía tiene morbimortalidad, aunque baja, y efectos secundarios, principalmente metabólicos.., y hay que considerar cuidadosamente los trastornos que se pueden. Además, induce cambios en la calidad de vida que igualmente han de ser valorados, como la nueva forma de comer que tendrá el paciente, acompañada o no de plenitud precoz, vómitos, regurgitación, etc., y el ritmo intestinal que se puede incrementar tras la cirugía malabsortiva” (1).
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Indicaciones de la cirugía metabólica
- Diabetes mellitus tipo II de < 10 años de evolución y función pancreática preservada (péptido C mayor a 1)
- Necesidades de antidiabéticos orales y/o insulina en progresión por mal control de la diabetes
- Edad 20-60 años
- Índice de masa corporal 30-35 (si el paciente tiene IMC>35 técnicamente no es cirugía metabólica sino bariátrica)
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Técnicas de cirugía de diabetes
La clave de la mejora/curación de la DMT2 con estas técnicas parece residir en conseguir que los hidratos de carbono dejen de pasar por el duodeno y dejen de estimular el páncreas. La cuestión por tanto no es la pérdida de peso (recuérdese que esta cirugía se hace en pacientes sin obesidad grave) sino la curación/mejoría de la DMT2.
Por ello las técnicas más efectivas son aquellas que excluyen al duodeno del paso de los hidratos.
La técnica que mejor compensa el beneficio riesgo es el bypass gástrico por laparoscopia. Este bypass gástrico tiene una serie de características especiales para adaptarlo a estos pacientes:
- “reservorio de seguridad”: es un reservorio gástrico más grande de lo normal para dar mejor calidad de ingesta y disminuir el riesgo quirúrgico de fuga postoperatoria.
- ”asa alimentaria corta”: para mejorar la tolerancia digestiva.
- “asa excluida corta”: para no generar excesivos déficits de nutrientes por la malabsorción.
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Resultados
En pacientes no obesos se estima que curan su diabetes un 74% de casos y mejoran significativamente más del 95%.
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Bibliografía
- Sánchez-Pernaute A, Torres AJ. Cirugía Metabólica. Cir Esp 2008; 84: 1-2. 2.
- Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-37.
- Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. JAMA. 2008;299:316-23.
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